[21NCN]彭英:慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识解读

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2018年9月7日,在中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议的"神经康复专场1:规范、融合、发展"分会场上,来自中山大学孙逸仙纪念医院的彭英教授对慢性酒精中毒性脑病诊治专家共识进行了精彩的解读。

制定共识的必要性

慢性酒精中毒性脑病是遍及全球的一种常见病,对人类健康的危害日趋严重。随着我国居民生活水平的逐渐提高,其发病率亦不断增高。进入2l世纪以来,我国饮酒人群所占比例日益上升,酒精致神经精神障碍的发病率继续升高,并成为多个地区突出乃至排名第1位的神经精神卫生问题。

1999~2008年四川大学华西医院内科住院患者疾病与饮酒相关性调查结果也显示,酒精相关内科疾病在综合医院内科住院患者中占较高比例,且涉及多器官、多系统,例如2型糖尿病、肝硬化、脑卒中等。

为了促进国内神经科医师对慢性酒精中毒性脑病的关注和认识,普及慢性酒精中毒性脑病的规范化诊疗,帮助临床医师对慢性酒精中毒性脑病的诊断与治疗做出正确决策,中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专业委员会经过广泛讨论,并结合目前国内外现有的研究和临床证据,就慢性酒精中毒性脑病的临床诊疗相关原则达成以下共识。

慢性酒精中毒性脑病的定义及临床表现和特点

酒精中毒性脑病包括急性和慢性酒精中毒性脑病。慢性酒精中毒性脑病是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病,是长期过量饮酒导致的中枢神经系统严重中毒,而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。

美国国家酒精滥用与酒精中毒研究协会(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,NIAAA)指出,一个标准酒精单位相当于14 g纯酒精.并建议饮酒导致酒精中毒风险的下限是男性每周不超过14个酒精单位,女性每周不超过7个酒精单位。

慢性酒精中毒性脑病患者通常存在长期慢性饮酒,且饮酒量超过以上标准。慢性酒精中毒性脑病是一种进行性的、潜在的可以致人死亡的疾病。其特征表现为对饮酒的强烈渴望、耐受性增加、依赖性增强和不加以控制。患者可出现行为异常、神经系统机能和结构异常。

慢性酒精中毒性脑病的临床分型

根据患者的临床表现以及起病急缓、病程长短等情况有6种临床综合征:

1. 韦尼克脑病

韦尼克脑病是一种多见急性或亚急性发病:

➤ 具有眼肌麻痹、精神异常和共济失调3组特征性症状;

➤ 呕吐和眼球震颤是最早出现的症状;

➤ 眼肌麻痹是本病的特征性表现之一。

2. 柯萨可夫综合症

柯萨可夫综合症又称酒精遗忘综合征:

➤ 典型表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍定向障碍和人格改变;

➤ 常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变;

➤ 患者在人格上常表现为表情冷漠,缺乏主动性,对周围人事缺乏主动意志要求和关心,但有时又显得自私固执、欣快肤浅,或情绪波动剧烈。

3. 慢性酒精中毒性痴呆

➤ 是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知障碍,可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合症发展而来;

➤ 个人生活能力显著下降,不修边幅,个人卫生差,且对饮酒的需求超过一切。

4. 酒精性震颤-谵妄

酒精性震颤-谵妄可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发或加重:

➤ 典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤;

➤ 经典三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显震颤;

➤ 一般持续数日,患者对病中经历通常没有回忆。没有并发症的患者经及时处理通常死亡率较低,一旦发生并发症(如肺炎、心力衰竭),病死率则明显升高。

5. 酒精性癫痫

➤ 临床表现为多种类型的癫痫发作,以全身强直-阵挛性发作较常见;

➤ 严重时可呈癫痫持续状态。

6. 酒精性精神和行为障碍

➤ 包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应,以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍;

➤ 情绪障碍常见抑郁、焦虑等多种表现;

➤ 对药物治疗反应不良,且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍,或认知功能障碍。

慢性酒精中毒性脑病的病理表现

各型综合征可能存在不同的病理表现:

➤ 桥脑中央髓鞘溶解的病理特点是桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘;

➤ 胼胝体变性的病理特点是胼胝体对称性脱髓鞘、坏死和萎缩;

➤ 韦尼克脑病样改变的病理表现为上脑干、下丘脑和脑室周围(第三脑室和导水管)小灶性充血和出血。

慢性酒精中毒性脑病的影像学表现

1. 头颅CT扫描

➤ 胼胝体变性在CT可表现为胼胝体压部、体部、膝部对称性低密度影,增强扫描无强化。

➤ 韦尼克脑病在CT上可见中脑导水管区的低密度改变,但是由于CT分辨率较低。灵敏度和准确率均不理想。

➤ CT上亦可发现双侧侧脑室旁邻近丘脑的区域或导水管周围低密度改变.也可见到乳头体密度改变.但是敏感性和特异性较低。

图1 胼胝体变性

图2 wernicke脑病

2.头颅MRI检查

➤ 目前,MRI是慢性酒精中毒性脑病较为理想的影像学检查方法,对该病的敏感性约为50%,特异性约为90%;

➤ T2WI序列可发现患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号,其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2信号,而且乳头体萎缩,被认为是慢性酒精中毒性脑病的特征性神经影像学异常;

➤ 胼胝体囊变、空洞、分裂并提示胼胝体分层坏死是慢性酒精中毒性脑白质损伤的典型表现。

图3 wernicke脑病

图4 广泛性皮质脑萎缩

图5 小脑变性

图6 桥脑中央髓鞘溶解症

3. 头颅MRI特殊序列

➤ 弥散加权成像(DWI)序列对慢性酒精中毒性脑病的早期白质病灶可能更加敏感(增加信号表现);

➤ 波谱成像(MRS)常显示丘脑和小脑N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值 (NAA/Cr)下降,而硫胺治疗有效后比值升高,且与临床症状改善情况一致,因此MRS可用于慢性酒精中毒性脑病治疗前后的疗效对比。

慢性酒精中毒性脑病的筛查、评估及临床诊断

慢性酒精中毒性脑病筛查和评估量表的恰当使用,能够帮助临床医师提高诊断的效率和准确率。

1. CAGE量表

CAGE(Cutoff,Annoyance,Guilt,morning Eye opener)量表包括了4个简单易懂的问题,在临床上较为常用;CAGE量表的缺陷在于没有涵盖一次性大量饮酒导致急性酒精中毒性脑损伤的情况。

2. 酒精使用障碍测试(AUDIT)

酒精使用障碍测试(AUDIT)在CAGE的基础上涵盖了一次性大量饮酒导致急性酒精中毒性脑损伤的情况,包括了10个问题,大概花费2~3 min完成,因此准确性有所提高,但是其临床效率偏低;

结合国外的临床应用,推荐使用AUDIT量表的临床简化版,例如AUDIT-C量表、FAST量表、AUDIT-PC量表,AUDIT-PC量表,Five-SHOT量表等。记忆力受损也是慢性酒精中毒性脑病患者常见的临床表现,需要医师配合使用认知功能评定量表协助诊断。

3. 认知功能评估

临床常用的认知功能评定量表包括简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment,MoCA);由于MoCA量表涉及更多的认知功能域,尤其是视空间和执行能力方面的检测,对于慢性酒精中毒性脑病患者更为推荐。

4.临床诊断

首先应该有长期饮酒的病史,或有酒精依赖病史。鉴于患者的临床表现和严重程度也可能与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关,因此临床医生应在前述诊断标准的基础上,结合临床表现和影像学特征进行综合判断。

慢性酒精中毒性脑病的治疗方法

1. 戒酒

慢性酒精中毒性脑病的首要治疗方法就是戒酒。治疗一般分为2个阶段:一是戒酒阶段。也称作解毒阶段;另一阶段是康复治疗阶段。积极的药物治疗能够帮助患者戒断对酒精的依赖,防止疾病复发。目前的治疗药物包括:

➤ 一线治疗药物:纳美芬、纳洛酮、纳曲酮,双硫仑,阿坎酸;

➤ 二线治疗药物:巴氯芬、托吡酯、苯二氮卓类药物、三环类抗抑郁药物、大剂量抗氧化剂

2. 病因治疗

慢性酒精中毒性脑病的病因是胃肠吸收不良所造成的硫铵(维生素B1)缺乏,所以治疗关键是针对病因及发病机制进行治疗:

➤ 建议非肠道给药,例如使用静脉注射维生素B1,500 mg/d连用3天。

➤ 慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。

3. 纠正营养失调

纠正营养失调是缓解病情、早日恢复的基础:

➤首先,应给予静脉补充水、电解质、维生素B1和维生素C等;

➤ 其次,帮助患者恢复食欲,保持口腔的清洁卫生,少食多餐,尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。

4. 脑保护治疗

长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下,因此,适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。

脑保护药物包括:大剂量维生素C、B族维生素、自由基清除剂、线粒体保护剂、神经营养药物。

5. 各型综合征的特殊治疗

(1)韦尼克脑病和柯萨可夫综合征

积极通过非肠道补充B族维生素,包括维生素B1注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射(1000 μg,1次/d)。

(2)慢性酒精中毒性痴呆

胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和N-甲基-D天冬氨酸受体非竞争性拮抗药:多奈哌齐5~10 mg口服,1次/d,4~6周后加量至10 mg口服,1次/d;美金刚治疗前3周按每周递增5 mg/d剂量至10 mg口服,2次/d。

(3) 酒精性震颤-谵妄

首选苯二氮卓类药物短期应用,必要时联用抗精神病药,例如氟哌啶醇或奥氮平。

(4)酒精性癫痫

戒断期或恢复期出现癫痫发作均应积极给予抗癫痫药物治疗,首选苯二氮卓类药物,必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦,调整至最低安全有效剂量;

减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作1~2年后考虑,并根据患者脑损伤情况适当延长。

(5)酒精性精神和行为障碍

酒精会对中枢神经递质系统产生明显影响,所以应积极治疗患者的焦虑、抑郁障碍;

可选用的药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),或噻吨类神经阻滞剂,也可以联合使用中成药。

(6)康复治疗

对于并发小脑性共济失调不能独立行走,上肢的精细技巧动作困难。言语功能障碍日益加重的患者,应尽可能地维持运动功能,预防继发性运动障碍的发生。保持一定日常生活能力及生活质量,及时进行康复治疗是十分必要的。

(7)其他治疗

包括针灸治疗、高压氧治疗、经颅磁刺激等

慢性酒精中毒性脑病的护理

1. 戒酒护理

患者在住院期间处于被动戒酒期,这是戒酒一个很好的开端。为了使患者回家后不再继续饮酒,我们应在患者平静的时候与他聊天,讲解慢性酒精中毒性脑病的原因和危害。同时应让家属理解照护此病的知识,协助做好患者的劝导和监督任务,并保证出院以后给予患者饮食起居等方面的家庭照顾。

2. 严密观察病情变化

长期饮酒可引起萎缩性胃炎以及小肠、肝脏损伤,继而全身性营养不良和维生素B1缺乏。维生素B1缺乏会导致糖代谢障碍,从而引起糖代谢旺盛的器官发生功能紊乱。神经系统和心脏首先受累,对脑的损害尤其严重。因此应监测患者意识、神志和生命体征的变化,必要时给予心电监测。

3. 安全护理

确保患者的安全也是照护中应该注意的问题。应正确评估患者的健康状况和活动能力,做好对患者的宣教,使其理解自身的活动能力,提高安全意识。

4. 心理护理

慢性酒精中毒性脑病患者常有懊丧、焦虑、自卑表现。应及时理解患者的心理状态,帮助患者理解自己的病情,鼓励患者承认现实,对其提出的问题给予耐心解释。患者出院后,应在适当的时候进行电话或登门随访。

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